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    貴社について

    ※(保険契約者・被保険者が個人となる契約はお取り扱いしておりません。)

    貴社名必須

    部署名任意

    ご担当者様名必須

    ご担当者様名
    （フリガナ）必須

    郵便番号任意

    -

    住所必須

    電話番号必須

    --

    FAX番号任意

    --

    携帯電話任意

    --

    輸送内容について

    ※(単発又は年間見込輸送額１億円未満の輸送は原則お取り扱いしておりません。)

    貨物（具体名）必須

    積地必須

    国名 　港名

    揚地必須

    国名 　港名

    輸送用具任意

    その他の場合は輸送具名を入力してください。

    輸送金額
    （一輸送あたり）必須

    約
    （記入例：¥100,000）通貨の単位込みでご入力ください。

    輸送金額
    （年間）必須

    約
    （記入例：¥100,000）通貨の単位込みでご入力ください。

    船積回数
    （ひと月あたり）任意

    約 回

    船積回数
    （年間）任意

    約 回

    梱包方法必須

    その他の場合は梱包方法を入力してください。

    貿易条件必須

    買
    売

    現在の保険について

    保険会社名任意

    年間保険料任意

    約
    （記入例：¥100,000）通貨の単位込みでご入力ください。

    保険条件任意

    特約任意

    料率任意

    TOTAL％

    事故歴について（過去3年間）

    事故歴
    （過去3年間）任意

    金額任意

    約
    （記入例：¥100,000）通貨の単位込みでご入力ください。

    事故の内容任意

    備考その他

    下記内容にご同意いただいた上、ご依頼を承ります。 お客様が入力された個人情報は、個人情報保護に関する法律、その他の関係法令等に基づき、下記の通り取り扱わせていただきます。
    個人情報の取扱いに関する事項について同意される場合は、下記の「個人情報の取り扱いについて同意する」にチェックを入れて「送信」ボタンをクリック願います。

    個人情報の取扱いについて

    １. 利用目的

    ご記入いただきました個人情報は、双日インシュアランス(株)が代理店契約を締結している保険会社の損害保険、生命保険、およびこれらに付帯・関連するサービスの提供・維持・管理などの業務に必要な範囲内で利用します。

    ２. 第三者提供について

    双日インシュアランス(株)が代理店契約を締結している保険会社に登録されている他の代理店と共同して対応する際には、ご提供された個人情報が当該代理店に提供されることがあります。

    ３. 取扱いの委託について

    ご記入いただいた個人情報の取扱いの全部または、一部を委託する場合は、十分な保護水準を満たした者を選び、契約等によって保護水準を守るように定めた上で、指導・管理を実施します。

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    個人情報保護管理者　矢作 公寿

    TEL：03-6871-4205㈹