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    貴社について

    ※(保険契約者・被保険者が個人となる契約はお取り扱いしておりません。)

    貴社名必須

    部署名任意

    ご担当者様名必須

    ご担当者様名
    （フリガナ）必須

    郵便番号任意

    -

    住所必須

    電話番号必須

    --

    FAX番号任意

    --

    携帯電話任意

    --

    輸送内容について

    ※(単発又は年間見込輸送額１億円未満の輸送は原則お取り扱いしておりません。)

    貨物（具体名）必須

    積地必須

    国名 　港名

    揚地必須

    国名 　港名

    輸送用具任意

    その他の場合は輸送具名を入力してください。

    輸送金額
    （一輸送あたり）必須

    約
    （記入例：¥100,000）通貨の単位込みでご入力ください。

    輸送金額
    （年間）必須

    約
    （記入例：¥100,000）通貨の単位込みでご入力ください。

    船積回数
    （ひと月あたり）任意

    約 回

    船積回数
    （年間）任意

    約 回

    梱包方法必須

    その他の場合は梱包方法を入力してください。

    貿易条件必須

    買
    売

    現在の保険について

    保険会社名任意

    年間保険料任意

    約
    （記入例：¥100,000）通貨の単位込みでご入力ください。

    保険条件任意

    特約任意

    料率任意

    TOTAL％

    事故歴について（過去3年間）

    事故歴
    （過去3年間）任意

    金額任意

    約
    （記入例：¥100,000）通貨の単位込みでご入力ください。

    事故の内容任意

    備考その他

    ※お問い合わせについては「個人情報保護方針」記載の「個人情報の取扱いについて」に、ご同意いただいた上、ご依頼を承ります。
    個人情報の取扱いに関する事項について同意される場合は、「個人情報の取扱いについてに同意する」にチェックを入れて「送信する」ボタンをクリック願います。